Деятельность медицинских организаций в системе ОМС: что изменилось в 2021 году

1 января 2021 года вступили в силу поправки, которые вносят ряд существенных изменений в работу системы здравоохранения РФ. Реформа коснулась правил работы Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и страховых организаций. Затронула она и другие аспекты медицинской системы. Как именно будет меняться деятельность медицинских организаций в системе ОМС, как изменения отразятся на работе медучреждений в 2021 году — в нашей статье.

Что изменилось в системе ОМС в 2021 году

Новые правила работы страховых компаний отразились на деятельности медицинских организаций в системе ОМС в 2021 году.

Как работала система ОМС до 2021 года

1. Медучреждение принимало пациента и выставляло счет страховщику. ФФОМС перечисляло на счёт поликлиники финансовое возмещение.
2. За посреднические функции страховщик получал из системы финансирования ОМС премию в размере 1-2% возмещения.
3. Страховщик следил за качеством услуг, разрешал конфликты между врачами и больным в случае причинения вреда и так далее.

Как работает ОМС с 1 января 2021 года

Правительство значительно урезало полномочия страховых медицинских организации в системе ОМС. Теперь расчетами с медицинскими организациями и контролем качества лечения занимается непосредственно ФФОМС. Обязанность предъявлять претензии в случае причинения вреда пациенту берет на себя также ФФОМС. Вознаграждение страховых медицинских организаций в системе ОМС будет уменьшено до 0,8-1,1% в связи с уменьшением их непосредственных функций и полномочий.

Что поменяется для больниц, пациентов и страховщиков?

Реформа предполагает и ряд других изменений в системе ОМС в 2021 году. Перечислим основные из них.

1. Значительно изменилась система финансирования ОМС. Если раньше специализированная и высокотехническая помощь часто финансировалась по остаточному принципу, то теперь на эти операции будет выделяться больше средств. Финансирование будет входить в базовую программу.
2. Вся медицинская помощь будет разделена на две категории: базовую и специальную.
   • В базовую программу войдут основные услуги. Её утверждением, как и раньше, будут заниматься территориальные органы.
   • Денежные средства по специальной программе будут распределяться с одобрения Правительства РФ.
3. Проводить медико-экономическую экспертизу (МЭК) будет проводить ФФОМС или Территориальный фонд медицинского страхования (ТФОМС). Результаты экспертизы в досудебном порядке обжаловать будет нельзя.
4. Вводится единый реестр организаций, работающих в системе ОМС. Его разобьют на две части: в рамках первого реестра будет вестись учет организаций, ведущих работу в рамках территориальных программ — а во второй будут включены федеральные медицинские центры, которые работают по базовым программам.
5. Застрахованное лицо сможет самостоятельно выбирать поликлинику для лечения. Также он получит право выбирать федеральную клинику, если ему понадобится специальная операция (к сожалению, закон точно не оговаривает, в каких рамках будет проходить выбор. Минздрав в ближайшее время должен прокомментировать данный вопрос).

Деятельность медицинских организаций в системе ОМС становится централизованной. Качество услуг будет контролироваться на федеральном уровне. Федеральные медцентры не будут зависеть от десятков страховых компаний. Появится единый заказчик и один контролер в лице ФФОМС.

А благодаря целевому финансированию доходы медиков должны не только стать стабильнее, но и повыситься.

В целом, реформы направлены на усиление государственного участия в медицине.